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Une nouvelle circulaire CNAM pour harmoniser les pratiques des Caisses en matière de reconnaissance AT

Le 12 juillet 2018, la CNAM a émis une circulaire à destination des Caisses primaires et des médecins-conseil dans laquelle elle rappelle et précise les modalités d’instruction médico-administrative en matière d’accident du travail.

Cette circulaire s’inscrit dans un contexte de réforme de la procédure d’instruction des déclarations des accidents du travail et des maladies professionnelles qui devrait voir le jour avant la fin de l’année, réforme qui poursuit un double objectif :

  • une meilleure lisibilité du droit pour la victime et l'employeur
  • une plus grande efficience de traitement par les Caisses primaires.

L’intérêt de cette circulaire pour le grand public réside dans le fait qu’elle s’attache à décrire très précisément le rôle du gestionnaire AT, de l’agent administratif assermenté en cas d’enquête ainsi que du médecin-conseil dans la phase d’instruction.

Deux éléments nous semblent particulièrement ressortir de celle-ci :

  • Le rappel de la nécessité de mener des investigations toutes les fois que cela s’avère nécessaire pour prendre une juste décision de prise en charge ou de refus de prise en charge de l’accident ; 
  • Le rappel de l’impérativité de respecter le caractère contradictoire de la procédure d’instruction à l’égard des parties.

1. La Caisse doit mener des investigations utiles lorsque cela s’avère nécessaire

Dans certaines situations, il n’est pas compréhensible que les Caisses puissent prendre en charge un sinistre au titre de la législation relative aux risques professionnels sur la seule base de la déclaration d’accident de travail et du certificat médical initial.

En premier lieu, la circulaire a le mérite de lister ces situations dans lesquelles les Caisses sont tenues de diligenter une instruction.

Ainsi en va-t-il notamment : 

  • des accidents pour lesquels la déclaration d’accident du travail a été établie par la victime et non par l’employeur ; 
  • des déclarations d’accident du travail visant des troubles psycho-sociaux ;
  • des déclarations d’accident du travail ayant fait l’objet de réserves de la part de l’employeur et qui sont incontestablement motivées comme par exemple :
    • mise en doute de la réalité du fait accidentel ou de sa survenance au temps et au lieu de travail, étayée d’un élément de contexte ;
    • absence de témoin anormale au regard des circonstances de l’accident et a fortiori en cas de lésions invisibles ;
    • connaissance d’un état antérieur par la victime ou par le témoignage d’un tiers ;
    • déclaration tardive de l’accident par la victime dès lors que l’accident a eu lieu aux horaires habituels de travail alors que l’employeur justifie qu’un membre de l’encadrement de la victime était présent ;
  • en cas d’incohérence entre les circonstances décrites sur la DAT et le CMI.

En deuxième lieu, la circulaire ne se contente pas d’enjoindre aux gestionnaires AT de mener des investigations dans de tels cas, elle les invite aussi à mener des investigations utiles.

Ainsi, précise-t-elle que les questionnaires adressés aux parties doivent être « pensés et construits au regard de la situation précise et unique de chaque dossier ». Cela semble clairement condamner les questionnaires types qui sont couramment utilisés par les Caisses. 

De même, la circulaire exige que le gestionnaire AT commande une enquête auprès de l’agent administratif assermenté dès lors que les réponses apportées dans les questionnaires laisseraient subsister des zones d’ombres ou des contradictions. Ici encore, il s’agit pour le gestionnaire AT de formuler une demande claire et précise à l’enquêteur, afin que celui-ci « sache ce qu’il doit chercher ».

Enfin, le gestionnaire AT doit impérativement interroger le médecin-conseil sur l’imputabilité des lésions :

  • en cas de doute sur la relation entre la lésion et le fait accidentel ; 
  • si les lésions sont apparues hors du temps et ou du lieu de travail ; 
  • et en cas de nouvelles lésions.

Le message est clair : les décisions des Caisses doivent être rendues sur la base de l’ensemble des éléments objectifs qu’elles doivent rassembler et vérifier afin d’aboutir à de justes décisions.

2. La Caisse doit respecter le caractère contradictoire de la procédure d’instruction à l’égard des parties.

Il ne s’agit pas ici d’une nouveauté, mais il est notable de constater que la circulaire porte cette exigence de façon assez forte tant pour l’employeur que pour le salarié.

Ainsi, en cas de reconnaissance implicite de l’accident, la circulaire précise que la caisse n’est pas pour autant dispensée de son obligation de notification : « toutes les décisions, sans exception, doivent faire l’objet d’une notification » au salarié ainsi qu’à l’employeur. 

De même, lorsque des investigations administratives sont mises en œuvre, la circulaire souligne que les questionnaires doivent être adressés à toutes les parties prenantes (salarié, employeur) et non uniquement à l’une ou à l’autre. Le nombre de décisions condamnant les Caisses pour ne pas avoir respecté ce principe fondamental est certainement pour beaucoup dans ce rappel.

Par ailleurs, en cas de réserves motivées par l’employeur, la circulaire demande aux Caisses primaire de les porter à la connaissance du salarié, dans un souci de transparence et de loyauté. Les employeurs doivent en être conscients et ne rédiger de telles réserves que lorsqu’elles sont justifiées. 

Enfin, quant à la consultation par les parties des pièces rassemblées dans le cadre de l’instruction, avant que la Caisse ne prenne sa décision, la CNAM évoque deux éléments intéressants :

  • Tout d’abord la possibilité prochaine de consulter les pièces en ligne, ce qui sera facilitateur pour les parties en évitant les méandres de la prise de rendez-vous avec la Caisse et la nécessité d’un déplacement parfois chronophage ; 
  • Ensuite, et c’est une évolution par rapport à la jurisprudence actuelle, le droit pour les parties qui se déplaceraient au sein des Caisses, de « dupliquer les éléments du dossier, y compris par photographie ». 

Pour reprendre les termes de la circulaire, tout semble aller vers « une gestion attentionnée, constructive et facilitée » de la consultation du dossier, afin que chacun puisse émettre ses observations avant la prise de décision.

Toutefois, bien que parée des meilleures intentions, cette circulaire n’en conserve pas moins une portée limitée, puisqu’elle n’a aucune force contraignante.